Årsag til diabetiske fodsår

Den udløsende årsag til diabetiske fodsår er ofte tryk- eller friktionsbetinget grundet:

• Uhensigtsmæssigt fodtøj.
• Manglende, forkert eller insufficient aflastning/korrigering af fejlstillinger i foden.

Undgå ringformede aflastninger, som f.eks. denne fabriksfremstillede hælaflastning, filtringe og lignende. De forårsager tryk i kanten og ødemdannelse.

De fleste diabetiske fodsår opstår sekundært til autonom, motorisk og/eller sensorisk neuropati:

• Autonom neuropati kan medføre tynd, atrofisk, tør, og fissureret hud.
• Motorisk neuropati kan medføre muskelatrofi med fejlstillinger i foden og ændret gangafvikling til følge.
• Sensorisk neuropati medfører, helt eller delvist, tab af evnen til at registrere bl.a. smerteinformationer, hvorved der er stor risiko for overuse!

 

Røde trykmærker, callositeter eller clavi er tegn på tryk og/eller friktion og er forløbere for sårdannelse; de skal ikke tolereres, men behandles profylaktisk. Det er ikke tilstrækkeligt alene at beskære callositeterne; eventuelle fejlstillinger eller atrofi skal aflastes, således at tryk på udsatte områder elimineres ved at fordele det ud på en større og mere bæredygtig flade.

Aflastning af diabetiske fodsår

Ved aflastning af diabetiske fodsår er målet at opnå sårheling, samtidig med at patienten holdes mobil. I særlige tilfælde kan det dog være nødvendigt at immobilisere ved ordination af f.eks. kørestol eller sengeleje.  
Den valgte aflastningsform afhænger af udløsende årsag, sårets morfologi og placering, fodens beskaffenhed, fodtøj og patientens motivation og respons.

Beskæring
Callositeter i sig selv kan øge trykbelastningen med op til 29 % (*), hvorfor sårkanter og omkringliggende callositet beskæres jævnt.

Aflastningstyper:

• Ortheser herunder silikone, anvendes primært til sår på tæerne. Forsigtighed udvises i forbindelse med neuropati.

 

 

Sår på 5. tå aflastet med silikone.

• Bøjler anvendes til opretning af nedgroede negle og aflaster eventuel sårdannelse/infektion i neglefalse.

Bøjlebehandling af nedgroede negle.

• Indlæg fremstilles individuelt til egnet fodtøj efter funktionelt aftryk. Det funktionelle aftryk opnås ved at lægge en grundsål i patientens fodtøj. Sålen vil komprimeres mere eller mindre, afhængig af fodens tryk, så gang og belastningsmønster siden hen kan aflæses på sålen. Aflastningen udformes og placeres efter aftrykket. Men i forbindelse med sårbehandling, hvor der skal aflastes her og nu, placeres aflastningerne efter det formodede funktionelle aftryk. Næste kontrol vil så vise, om aflastningen er udformet og placeret korrekt i forhold til de nu fremkomne aftryk. I særlige tilfælde kan det komme på tale at lave indlæg efter gipsafstøbning.

 

• Terapisko med individuelt fremstillede aflastninger ud- og indvendigt udleveres, hvis patientens eget fodtøj ikke er egnet. Vær opmærksom på at flere forhold, såsom ødem, forbinding eller aflastning, kræver ekstra plads i fodtøjet. For at aflaste effektivt vil man ofte komme ud for at skulle ”overkorrigere”! Aflastningen pålimes til sidst en dæksål, også kaldet ”sladresål”. Ved efterfølgende kontrol kan belastningsmønstret aflæses på ”sladresålen”, og herudfra foretages eventuelle korrektioner.

Anthrazit sandal med aflastning til et sår svarende til caput af 5. metatarsalknogle. Ovenpå limes en stødabsorberende sål og en udskiftelig ”sladresål”, der ved næste kontrol vil vise det funktionelle aftryk.

”Sladresålen” her viser, at der stadig er for megen belastning under forfoden i form af tryk og friktion; aflastningen er endnu ikke optimal!

Terapisko og –støvler findes i mange modeller:

Hallux Valgus sandalen er bred over forfoden, har gænge-effekt, svangløft, hælrem og minushæleffekt (kan elimineres).

Gængesandalen er bred over forfoden, har gængeeffekt, hælkappe og udtagelig stødabsorberende sål.

Anthrazit sandalen er smal over forfoden, har en stiv sål uden gænge (kan eftermonteres) og hælkappe. Den er let og har mere komfort end Hallux Valgus sandalen.

Terapisandalen er uden gænge og har udtagelig stødabsorberende sål.

Hælskoen har kun vægtbæring svarende til hælen og kræver ofte, at patientens anden sko forhøjes med op til 2-3 cm. Patienten skal nøje instrueres i ikke at afvikle over forfoden!

Aircast Walker støvlen immobiliserer ankelleddet og achillessenen, har fuld gænge, (kan være svær at bruge ved neuropati og/eller balanceproblemer). Der kan tilføres kompression ved hjælp af de indvendige oppustelige luftpuder, dog kun ved palpable fodpulse. Kræver forhøjelse af patientens anden sko.

Tekstilsandalen er uden gænge, har udtagelig stødabsorberende sål og stor rummelighed.

I sårbehandlingsforløbet er det vigtigt:

• At ”ordinere” aktivitetsniveauet samt understrege, at optimal effekt kun opnås, når aflastningen benyttes kontinuerligt, dvs. både ude og inde (også ved de natlige toiletbesøg).
• At patienten følges tæt af sårbehandlerteamet. Sårskift og dagligt tilsyn varetages af patienten selv eller hjemmeplejen. Det daglige tilsyn indbefatter observationer af begge fødder for eventuelle trykmærker, infektionstegn og andre hudforandringer.
  Ligeledes efterses fodtøjet for fremmedlegemer og slidtage/defekter. I tilfælde heraf kontaktes sårambulatoriet.
• At der løbende følges op på aflastning og fodtøj i takt med, at såret heler. Hvis det forventede resultat ikke opnås, tages behandlingsplanen op til revision.

Opfølgning:

Ved sårheling er det vigtigt at forebygge recidiv. Et nyophelet sår er sårbart! Efter 1 år har huden kun genvundet 60 % af sin tidligere styrke.

Recidivfrekvens:

• 1. år efter opheling: 44 %
• 2. år efter opheling: 61 %
• 3. år efter opheling: 70 % (**)

I den periode, hvor patienten har kontakt til sårbehandlerteamet, er det vigtigt, at patienten forberedes på, at få "ansvaret tilbage", når behandlingen afsluttes.

Patienten skal, for at kunne mestre situationen:

• Forstå at yde egenomsorg (daglig inspektion af fødder, strømper og fodtøj samt hudpleje).
• Kende årsagssammenhænge mellem diabetiske senfølger og sår-opståen.
• Vide, hvornår og til hvilke fagpersoner, der skal tages kontakt.

Har patienten efterfølgende kontakt til hjemmeplejen, inddrages personalet i det forebyggende arbejde. Fodtøj (herunder håndsyet fodtøj), aflastninger og indlæg til varigt brug skal være effektueret og godkendt af sårbehandlerteamet.

Patienten bør have regelmæssig kontakt til en statsautoriseret fodterapeut. Lægehenvisning medbringes ved første konsultation. Den Offentlige Sygesikring yder 60 % tilskud til fodterapi; det gælder både fod-, bøjle-, aflastnings- og indlægbehandling (kræver ikke ortopædkirurgisk henvisning) samt til årsstatus, råd og vejledning.

(*) www.monaapple.com

(**) Apelqvist, J., Larsson, J., Agardh CD. Long term prognosis for diabetic patients with foot ulcers. Intern Med 1993, 233: 485-91.

 

Skrevet af statsautoriserede fodterapeuter Birgitte Skov og Charlotte Midtgaard